例）1996/3/15
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紹介者がいらっしゃる場合は、紹介者のお名前をご記入ください。＊なしの場合は「なし」と記入
※恐れ入りますが、振込手数料はお客様の負担でお願いいたします。
ご質問、ご要望等 ※申込者名とお支払い名義が異なる場合は、お支払い予定のご名義をこちらの備考欄にご記入ください。